淺談益生菌與腸道健康 - 益生菌選擇比較 @ 少年維特藥師生活

常常會聽到人說隨著年紀越大，體內腸道的好菌會越來越少。除非能夠維持很健康的生活習慣，天天運動、早睡早起、且三餐飲食都很講究，不然在現今這種外食的社會環境之下，人老了體內好菌變少是非常正常的。市面上可以看到有非常多種的益生菌食品，到底有沒有需要補充這類益生菌呢？如果需要補充，那麼多種類又要怎麼做選擇呢？藉著我去安養機構衛教的機會整理了一些常見的益生菌與腸胃道健康相關資訊跟各位分享。

後面會提到一些益生菌產品的比較，但只是單就成分與菌種比較，如何選擇適合自己的益生菌請諮詢藥師醫師或營養師意見。

<點選跳到章節>

在比較產品之前，應該要先來討論到底有沒有"必要"服用益生菌？

益生菌運用範圍很廣，除了腸道問題、乳糖不耐、也有針對過敏的菌種，這篇文章針對腸道為出發點先來討論老年人腸道問題。

為什麼老年人常常會有便秘的問題呢？年紀增長行動能力下降導致運動量變少腸胃蠕動跟著下降是原因之一，所以維持運動習慣是可以改善腸胃道蠕動的，也對便祕的改善有所幫助。而老年人腸道神經元的老化減少讓腸道對糞便的感受變得遲鈍，再加上長期久坐屁股肛門壓力增大，更容易導致排便不順。

但還有一個很重要不容忽略的就是服用藥物的副作用。

雖然副作用並不是每個服用該藥品的人都會發生，甚至許多副作用發生機率極低，但由於老人較常有三高問題或合併其他慢性疾病，服用藥物種類多再加上腎臟肝臟代謝較慢，藥物濃度容易累積，發生的機會較一般人高。

可能有胃腸副作用的慢性病藥物譬如高血壓藥中的 B-blocker 以及 CCB（鈣離子通道阻斷劑），b-blocker 用在高血壓病人可以減少心臟負荷的壓力，但同時也可能有便秘或腹瀉的副作用。

▲ 康肯Concor就是一種常用的b-blocker藥品

脈優的成分是Amodipine，屬於一種鈣離子通道阻斷劑，由於心肌及血管的收縮程序是需要依賴鈣離子藉由特定通道進入肌肉細胞誘發，受到阻斷後讓收縮力減弱血壓就能受到控制，而這種鈣離子通道阻斷劑又有分成較針對心肌的與較針對血管的兩種，脈優是屬於針對血管的鈣離子通道阻斷劑（周邊動脈血管舒張劑）。但這種鈣離子通道阻斷劑可能會有便秘的副作用。

另外常見有胃腸道不適的藥物還有糖尿病用藥中的Metformin，Metformin是第二型糖尿病的首選用藥，在糖尿病患的使用上非常普遍，常見的藥物譬如Janumet(捷糖穩)、Xigduo XR(釋多糖持續性膜衣錠)、Galvusmet(高糖優美膜衣錠)、Amaryl M(美爾胰錠)等等都是含有Metformin成分的複方藥物。

雖然這些藥品可能有腸胃道副作用，但血壓、血糖、血脂的控制對於健康的維持是更為重要，藥物相關的胃腸道副作用也能靠其他方式得到改善，所以千萬不能任意停藥，若副作用情形較為嚴重或持續未改善，可與醫師討論是否需要更換藥物！！

其他可能有胃腸副作用的藥物像是消炎止痛藥NSAID以及過敏用的抗組織胺藥物。

再次強調請勿任意停藥，若有嚴重副作用的情形請諮詢醫師藥師！

▲脈優是一種CCB (鈣離子通道阻斷劑)

那要如何來改善這些因年紀或藥物造成得腸道副作用呢，對於老人便秘的問題除了維持運動習慣，最根本的改善還是從飲食下手，均衡的飲食才能換來健康的腸道。

均衡的飲食包含了五大類，全榖雜糧類、補充肌肉蛋白的蛋豆魚肉類（對老人肌肉維持相當重要）、油脂與堅果、乳品，還有今天要著重看的蔬菜水果類。

蔬菜含有豐富的膳食纖維可以增間糞便體積，糞便體積增加腸道就更能夠感受到而促進排便反射，同時膳食纖維也能夠軟化糞便減少便秘問題以及促進腸胃蠕動。

而水果的重點是如果能夠帶皮吃下去就盡量不要把皮削掉，譬如蘋果梨子番茄桃子等等，因為水果果皮中是水果膳食纖維最多的部分，削掉了相當可惜，這些膳食纖維跟蔬菜一樣能夠幫助我們消化與糞便的形成。

最後補充了膳食纖維也要記得喝足夠的水分，讓纖維吸水才能軟化糞便！

但也些族群可能不適合吃那麼多膳食纖維或喝太多的水分，譬如腎臟功能問題，那這時就可以藉由益生菌的補充來幫助改善腸道環境與排便習慣。

益生菌與疾病應用

(此部分涉及較多醫藥名詞與實證醫學，民眾可以跳至產品介紹會比較淺顯易懂)

1、小兒實證

<1>2018年11月一篇發表於NEJM的研究，針對Lactobacillus rhamnosus GG versus Placebo for Acute Gastroenteritis in Children (兒童急性腸胃炎使用鼠李糖乳桿菌與安慰劑比較)，針對美國三個月大到四歲(平均年齡1.4歲)的急性腸胃炎兒童進行雙盲性的隨機分派試驗，一組給予安慰劑，另一組則給予Lactobacillus rhamnosus GG ( 細菌數1×10¹⁰CFU ) 一天兩次。實驗結果顯示使用Lactobacillus rhamnosus GG與使用安慰劑兩組是不具顯著差異的，在primaty outcome(看 modified Vesikari scale of 9 or higher )部分兩組的RR=0.96, 95%Cl=0.68-1.35, P Value=0.83，對於腹瀉嘔吐等等也都不具顯著差異。

結論：Among preschool children with acute gastroenteritis, those who received a 5-day course of L. rhamnosus GG did not have better outcomes than those who received placebo.

圖片1.jpg

(資料來源： N Engl J Med 2018; 379:2002-2014 )

<2>2018年11月NEJS有另一篇研究Multicenter Trial of a Combination Probiotic for Children with Gastroenteritis (對於兒童腸胃炎給予複合益生菌的一項多中心研究)，是一個隨機性雙盲試驗，針對886位年齡介於3個月到四歲有腸胃炎的加拿大兒童，分別給予一天兩次安慰劑或一天兩次菌落數 4.0×10⁹ CFU的 Lactobacillus rhamnosus R0011 and L. helveticus R0052。結果發現兩組在開始治療14天內不論primary outcome ( modified Vesikari scale symptom score of 9 or higher )或是secondary outcome的腹瀉嘔吐都不具有顯著差異。

結論： In children who presented to the emergency department with gastroenteritis, twice-daily administration of a combined L. rhamnosus–L. helveticus probiotic did not prevent the development of moderate-to-severe gastroenteritis within 14 days after enrollment.

圖片2.jpg

(資料來源： N Engl J Med 2018; 379:2015-2026 )

2、回顧性研究

<1> Probiotics for treating acute infectious diarrhoea - Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11 --Recommended in Acute Infectious Diarrhoea

2010年一篇發表在 Cochrane library 研究名稱：Probiotics for treating acute infectious diarrhoea (抗生素治療急性感染腹瀉) 的系統性回顧研究[13]中收納了63篇RCT研究總共8014人 (其中56篇實驗是針對嬰幼兒,人數嬰幼兒：6489人；成人：352人)，使用的菌種以 L. casei strain GG (13 studies), S. boulardii (10 studies), Enterococcus lactic acid bacteria (LAB) SF68 (5 studies)最多，Primary outcome主要看1、腹瀉持續的時間 2、第二天排便次數 3、四天後仍出現腹瀉比率。

1、腹瀉持續時間項目中，給予益生菌的腹瀉時間平均減少24.76小時，95%Cl=-33.61 to -15.91 小時

2、第二天排便次數給予益生菌的平均排便0.8次，95%Cl=0.45 to 1.14 次

3、四天後仍出現腹瀉比率 Risk ratio=0.41; 95%Cl=0.32 to 0.53

以上結果顯示益生菌對於急性感染造成之腹瀉具有實質顯著的作用。

由於收錄的實驗最多使用的菌種是L. casei strain GG，故若單獨看使用L. casei strain GG的實驗結果分析，可以得到平均腹瀉持續的時間減少26.69小時，95%Cl=-40.50 to -12.88 小時。

比較常用菌種L. casei strain GG、S. boulardii、Enterococcus lactic acid bacteria (LAB) SF68三隻菌對於四天後仍出現腹瀉比率得到的結果如下：

L. casei strain GG：Risk ratio=0.59; 95%Cl=0.40 to 0.87
S. boulardii：Risk ratio=0.37; 95%Cl=0.21 to 0.65
Enterococcus lactic acid bacteria (LAB) SF68：Risk ratio=0.21; 95%Cl=0.08 to 0.52

三隻益生菌與安慰劑比較都有達到顯著差異，其中Enterococcus lactic acid bacteria (LAB) SF68效果略佳。

另外研究也比較了 Single organism versus combinations (單方與複方比較)，單方平均減少腹瀉時間：23.95小時，95%Cl=-35.57 to -12.32 小時；複方平均減少腹瀉時間：21.23小時，95%Cl=-30.38 to -12.09 小時，兩者不具太大差異性。

3、Clostridium difficile 困難梭狀芽孢桿菌

Clostridium difficile是革蘭氏陽性菌、含內孢子的絕對厭氧菌，被視為抗生素性腹瀉的主要病因[10]。

<1>歐洲2014 Clostridium difficile治療指引--Not recommended

可見下圖，對於益生菌使用於initial CDI是列在SoR(Strength of Recommendation Grade)：D 也就是 Supports a recommendation AGAINST use；QoE(Quality of Evidence)：I 屬於 Evidence from at least one properly designed randomized controlled trial. 而Non-antibiotic treatment方法使用益生菌也是列在SoR：D, QoE：I.

<2>2015年發表在NEJM期刊上一篇關於Clostridium difficile Infection的文章[11]提到目前對於益生菌用在困難梭菌芽孢桿菌的觀點--Not recommended

內容：Probiotics have an uncertain effect on the prevention of C. difficile infection, and their routine use for the prevention or treatment of active infection is not recommended.

<3>根據UpToDate： Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Treatment and prevention - ALTERNATIVE THERAPIES--Not recommended

內容：Probiotics – We do not favor adjunctive administration of probiotics for treatment of CDI, in agreement with society guidelines. Limitations of the available data include differences in probiotic formulations studied, duration of probiotic administration, definitions of CDI, duration of study follow-up, and inclusion of patients not typically considered at high risk for CDI.

4、Helicobacter pylori 幽門螺旋桿菌

Helicobactor pylori是一種螺旋狀G(-)菌，當環境不佳時可以形成 coccoid forms 對抗外在變化，也可利用本身分泌之 ureas分解尿素產生 ammonia 來中和胃酸以利生長。H.Pylori可能造成胃炎、潰瘍、也是胃癌以及淋巴瘤的致病因子之一，可藉由碳13幽門螺旋桿菌吹氣檢查法檢測。

<1> Helicobacter 2007 -- Recommended

Helicobacter 2007 發表研究中提到益生菌可以與幽門螺旋桿菌競爭黏附同時競爭營養來源，並產生代謝物與抗菌分子，同時可以減少患者在治療過程中使用抗生素產生的副作用。文章中也提到同時使用兩種益生原(益生菌的養分來源) butyric acid and inulin ，也能達到類似效果。但益生菌仍無法取代現行對幽門螺旋桿菌的治療準則，不過可藉由減少抗生素副作用來提升病患依從性進而提升根治率。

<2> European Journal of Clinical Pharmacology--Recommended

European Journal of Clinical Pharmacology 2017年一篇關於兒童幽門螺旋桿菌第一線三合一療法(PPI+Clerithromycin 500mg+amoxicillin 1g or metronidazole 500mg BID)併用益生菌的系統性回顧研究顯示：益生菌能夠提升幽門螺旋桿菌治癒率( RR 1.19, 95% CI 1.13–1.25 )同時還能夠降低副作用的發生( RR 0.49, 95% CI 0.38–0.65 )，其中 Lactobacillus casei對根治效果最好、 Lactobacillus acidophilus 以及 Lactobacillus rhamnosus對整體副作用的降低效果最佳，若將副作用各別討論結果如下：

最有效降低腹瀉副作用：Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, L. acidophilus, L. casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus reuteri, L. rhamnosus, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus sporogenes, and Streptococcus thermophilus

最有效降低食慾抑制副作用：Bacillus mesentericus, Clostridium butyricum, and Streptococcus faecalis

最有效降低便祕副作用：B. longum, Lactobacillus bulgaricus, and S. thermophilus

最有效降低味覺異常副作用：Bifidobacterium bifidum, B. infantis, L. acidophilus, L. bulgaricus, L. casei, L. reuteri, and Streptococcus

最有效改善腹脹：Saccharomyces boulardii

最有效改善噁心嘔吐：Bifidobacterium breve, B. infantis, L. acidophilus, L. bulgaricus, L. casei, L. rhamnosus, and S. thermophilus

結論： Probiotics are recommended to supplement triple therapy in pediatrics, and the effectiveness of triple therapy is associated with specific probiotic supplementation.

<3>2019年4月發表在Advances in Experimental Medicine and Biology (Impact Factor 2.126) 的一篇文章[12]中提到對於不論對於益生菌對抗幽門螺旋桿菌在體內體外試驗效果都是支持的，能夠提高幽門螺旋桿菌根治率以及降低嚴重不良反應的發生。

其他醫藥文獻陸續整理中......

益生菌在台灣可以分成食品(食字號)等級與醫療(具藥品許可證)等級兩大類，先來介紹醫療等級益生菌，這些醫療等級益生菌在台灣多是屬於指示類藥品，一般藥局經過藥師指導諮詢後可以購買的到，並不需要醫師處方。

以下列出一些常見的產品比較，一個一個來介紹。

若元胃腸錠

首先是超級常見的Wakamoto若元胃腸錠，這款益生菌裡面主要可以分為三大部分：

1、改變菌叢的菌種 2、消化酵素產生菌培養末 3、乾燥酵母

三種成分都有各自添加的目的，首先先看菌種：Streptococcus faecalis，這種菌種是一種能夠快速分裂的益生菌，能夠在較短時間複製繁殖，同時對抗生素耐受性不錯，所以若是服用抗生素導致的腹瀉或許能有所幫助。

而消化酵素產生菌培養末則是含有許多種幫助營養成分大分子分解的酵素，例如碳水化合物分解酵素、蛋白質分解酵素等等(見下圖)，所以若是長期有消化不良問題，消化酵素產生菌培養末能夠幫助消化讓養分更能夠吸收完全。

最後是乾燥酵母，乾燥酵母含有維生素B1、B2及菸鹼醯胺(B3)，能夠補充維生素。

綜合以上而言，褐黃色這款Wakamoto算是各種層面都有顧及到的一個產品，從改善菌叢、營養消化、維生素補充，都涵蓋在內，但是缺點是沒有特別專精，就菌種而言並沒有專精於大腸或小腸的菌種，雖然已經有了Streptococcus faecalis這種能夠快速分裂的益生菌，但若是要改善便秘或腹瀉問題則應有更好的選擇。簡而言之，想促進營養吸收同時有輕微便秘腹瀉情況的族群較適合使用。

而若元胃腸錠還有一個缺點就是錠劑的劑型，而且依照仿單成人一次要服用9顆一天三次，9顆！！對於有年紀的族群實在不是一件容易的事情啊！

若元整腸錠

後來Wakamoto又出了一款白色包裝的若元整腸錠，裡面的成分與褐黃色包裝的若元胃腸錠完全不同，主要是針對便秘腹瀉族群。

若元整腸錠裏面包含了三種益生菌：Lactobacillus acidophilus、Bifidobacterium longum、Bifidobacterium bifidum

Lactobacillus acidophilus是針對小腸的益生菌，能夠去改善小腸的菌相；而龍根菌(Bifidobacterium longum)以及比菲德氏菌(Bifidobacterium bifidum)則是針對大腸菌叢做改善。

這款針對腹瀉便秘族群會比若元胃腸錠更專一，但也相對就缺少了消化酵素與乾燥酵母。

依照仿單成人的服用方式是一天三次每次2顆。

兩款Wakamoto比較：

若是較嚴重便秘腹瀉族群，若元整腸錠(白)成分較有專一針對這些症狀做改善；若是輕微腹瀉便秘，同時需要酵素幫助消化及維生素補充則若元胃腸錠(褐黃)則可能較適合。

欣表飛鳴

欣表飛鳴的成分與白色的Wakamoto(若元整腸錠)差不多，都有針對大腸與小腸的菌種，裡面三種益生菌有兩種與若元整腸錠相同，分別是針對小腸的Lactobacillus acidophilus以及針對大腸的比菲德氏菌(Bifidobacterium bifidum)。另外一種不同的菌是能快速分裂的Streptococcus faecalis。

主要也是針對便秘腹瀉族群的一項產品，又因為有對抗生素較有耐受性的Streptococcus faecalis，故也適合用於因服用抗生素造成腹瀉之改善。

依照仿單成人的服用方式是一天三次每次3顆，由於是錠劑，若是吞嚥不方便可以選擇下面要介紹的表飛鳴樂散或是妙利散。

表飛鳴樂散

表飛鳴樂散所含的益生菌是能快速分裂的Streptococcus faecalis，優點是做成粉狀劑型，相對其他錠劑種類的益生菌較沒有吞服方面的問題，可以加在水中、牛奶、果汁中服用。但要注意水溫盡量不要超過40度，過高的水溫會殺死益生菌造成腸胃改善效果下降。

阿德比膠囊

阿德比膠囊所含的菌種 Lactobacillus casei variety rhamnosus 是一種鼠李糖乳桿菌，一種定殖力極強的乳酸菌，可以在腸道中生存較長的時間，就算忘記沒有每天服用也還是能達到一定效果，對於較忙碌的族群或服藥順從度低的族群是比較好的選擇（別忘了這些都還是屬於藥品類的益生菌，沒錯，這些都還是藥品，所以定時服用對於效果的呈現還是重要的）。

Lactobacillus rhamnosus被證實有效的適應症有

1、急性胃腸炎 2、抗生素引起的腹瀉 3、大腸激躁症

而這種益生菌特點是：

1、對腸黏膜的黏附力加，能夠抓穩在腸道黏膜繁殖

2、在黏膜上繁殖後有上皮屏障功能

3、病原體的兢爭排斥

4、重要營養素的競爭性耗竭，與壞菌競爭營養素讓壞菌缺乏營養而死亡

5、宿主免疫反應的誘導

所以雖然阿德比膠囊只有單一種菌種，仍能夠發揮腸道菌種改善的作用，適合便秘及腹瀉族群。

但要特別留意，阿德比益生菌無法改善乳糖不耐的問題，若有乳糖不耐問題不適合服用。

妙利散

妙利散(Miyarisan)主要成分為Clostridium Butyricum Miyairi 588這隻菌( 簡稱CBM，日本稱作宮入菌 )，為一種能夠形成芽孢的G(+)厭氧菌。由於能夠形成芽孢故較比菲德氏菌、龍根菌等菌種更能耐酸、耐熱，且較不受抗生素影響，可用於緩解抗生素早成腹瀉的副作用。

同時也有文獻指出CBM可以促雙岐桿菌(比菲德氏菌)生長，並且分泌Short Chain Fatty Acid這種有利腸道環境的脂肪酸。

妙利散許多醫院有使用，去改善腸道腹瀉與便秘等問題，而他還有另一優點是劑型，由於是粉狀的相當容易吞服，但也要注意水溫盡量不要超過40度為佳。

但要注意的是妙利散與阿德比膠囊相同無法改善乳糖不耐問題，所以乳糖不耐症患者請勿食用。

至於如何服用益生菌較有成效呢？

首先由於胃酸高酸性或破壞細菌，相同的也會破壞益生菌，所以若能在胃酸濃度較低時服用，益生菌會比較容易抵達腸道發揮作用。人體胃酸正常情況於入睡後幾小時達最高峰，清晨醒來前最低，故早上起床以及飯後較適合服用益生菌。

有喝咖啡習慣的話，因為咖啡本身具酸性以及促進胃酸的分泌作用，盡量於喝咖啡後兩小時再服用益生菌。

若是粉末劑型的益生菌，沖泡時水溫盡量在40度以下，才不會因為高溫造成菌種的破壞。

而如果是要改善抗生素引起的腹瀉問題而服用益生菌，請在服用抗生素後兩小時再吃益生菌，才不會益生菌都被抗生素殺死導致失效。

食品類( 衛署食字號 )的益生菌種類及廠牌非常多，要特別注意，食藥署有公告Streptococcus faecalis及Streptococcus faecium因為不如乳酸菌、比菲德氏菌等菌種穩定，且較不易純化培養、容易產生變異，且較有抗生素抗藥性疑慮（尤其對vancomycin），故不得作為食品原料使用。也就是食品類益生菌不能使用這兩種菌種，購買時要多加留意。

另外，食品類的益生菌的確裡面可能含有許多能改善腸道菌像的菌種，但法規上是不能宣稱療效的，含有該成分不代表就一定具有療效，菌種種類多也不一定比較有效，還是要仔細探討裡面的成分，避免被廠商牽著鼻子走。

衛服部食藥署食品廣告標示： https://www.fda.gov.tw/TC/siteContent.aspx?sid=1691

再來選擇食品類益生菌時有幾個注意事項：

1、產品內除了益生菌之外也要含有益菌生的成分。所謂的益菌生(prebiotics)是膳食纖維中不易被人體消化酵素分解的成分，但可以被腸道微生物分解，也就是益菌生是益生菌的養分，有益菌生才能夠讓一生菌生長。

2、由於益生菌吃下肚會先經過胃，而高酸性的胃酸可以殺菌但也會破壞益生菌，所以菌種的選擇相當重要，要選擇耐胃酸的菌種才能夠讓益生菌順利到達腸道發揮作用。

3、發酵食品乳酪、優酪乳等等都含有益生菌，但是這種食品類的含菌量較難估計，相關研究也較有限，故還是會建議服用膠囊、錠劑、粉末劑型的益生菌較佳，而產品的益生菌含量建議要在 10⁸ CFU 以上 (CFU是菌落形成單位 Colony-forming unit，以傾注法或塗抹法在平板固態培養基滋長細菌，實際統計真實菌落數。詳細資訊 )才能讓益生菌在胃腸道有效建立菌叢。

4、由於食品類益生菌為了維持口感常會添加一些其他香料成分，盡量選擇低熱量、添加物較少的益生菌，才不會吃了好菌卻同時也吃進一些奇奇怪怪的成分。

5、大廠牌更安心。

參考資料：

1、Management of acute chemotherapy-related diarrhea - Smitha S Krishnamurthi, MD、Carole Macaron, MD - Uptoday

2、Lactobacillus supplementation for diarrhoea related to chemotherapy of colorectal cancer: a randomised study. - Br J Cancer. 2007;97(8):1028. Epub 2007 Sep 25. - PubMed

3、Probiotics for treatment of acute diarrhoea in children: randomised clinical trial of five different preparations - 16 August 2007 - BMJ

4、https://www.healthline.com/nutrition/lactobacillus-rhamnosus#dosage

5、Lactobacillus rhamnosus GG versus Placebo for Acute Gastroenteritis in Children - N Engl J Med 2018; 379:2002-2014

6、Multicenter Trial of a Combination Probiotic for Children with Gastroenteritis - N Engl J Med 2018; 379:2015-2026

7、United European Gastroenterology Journal 2018, Vol. 6(2) 169–180

8、http://jtp.taiwan-pharma.org.tw/099/096-102.html 藥學雜誌99期

9、各益生菌仿單資料

10、https://www.cdc.gov.tw/File/Get/LZTfm7iWcXNKJgegz94w5g

11、https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1403772

12、Role of Probiotics in Eradication Therapy for Helicobacter pylori Infection - Adv Exp Med Biol. 2019;1149:243-255

13、Probiotics for treating acute infectious diarrhoea - Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov

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