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骨質疏鬆症(osteoporosis)是一種骨頭強度變差，增加骨折風險之疾病。

臨床表徵為單位體積骨骼質量減少。

骨質疏鬆症又可分為"原發性"及"續發姓"，較常見的是原發性骨質疏鬆，而原發性骨質疏鬆又分為停經後骨質疏鬆與老年骨質疏鬆。

此篇文章主要敘述造骨細胞與破骨細胞機轉，治療藥物可點此篇文章：藥學簡報 | 骨質疏鬆用藥

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造骨細胞(osteoblast)來源為骨髓間質細胞，從間葉系幹細胞(mesenchymal stem cell)分化成造骨前驅細胞(preosteoblast)，再進一步成熟變成造骨細胞(osteobalst)。

Osteoblast會分泌大量第一型膠原蛋白(Type1 collagen)、骨基質蛋白、以及Alkaline phosphatase。

造骨細胞製造出新骨質，25-35天後經過骨礦質化作用變成新骨。

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破骨細胞(Osteoclast)是由造血幹細胞(Hematopoietic stem cell)分化而來，先分化成破骨前驅細胞(preosteoclast)，再進一步變成破骨細胞。

而造骨細胞也會影響破骨細胞的生合成。造骨細胞分泌的RANK( receptor activator of nuclear factor-κB )和RANKL結合後經過一連串磷酸化作用會促進破骨細胞的活化作用。

破骨細胞是一種含多核的巨大細胞，進行溶蝕作用破壞骨頭時會藉由氫離子幫浦(proton pump)將氫離子打出細胞，營造出細胞外部酸性環境，有利釋放出的酵素進行破骨作用。

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由於RANK-RANKL路徑會促進破骨細胞作用，故阻斷此路徑的藥物變有減緩骨質疏鬆的效果。

與RANK-RANKL路徑有關的藥物有兩種：

1、Denosumab

2、Estrogen

Denosumab

Denosumab是一種RANKL單株抗體，對脊椎骨折、脊椎外的骨折、以及男性骨質疏鬆都有效果。與Bisphosphonates不同的點在於Denosumab可以用於腎功能損傷的病患。( NEJM 2016;374:254-62 )

給藥方式為每6個月皮下注射60mg。

而Denosumab禁用於低血鈣病人，因為低血鈣可能因denosumab惡化，所以在施打denosumab時要適量補充鈣質和維生素D，並追蹤血鈣濃度。

▲ 圖片來源： 2017 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引

Estrogen

雌性激素可減低破骨細胞活性，增加維他命D及血鈣濃度，並增加骨密度減少骨折發生。

停經後骨質疏鬆主要是因為缺乏雌性激素，補充Estrogen可以改善停經後骨質疏疏鬆脊椎骨折以及脊椎外骨折，但不宜用在男性骨質疏鬆。

另外要考慮Estrogen與乳癌以及血管方面疾病的關聯性，所以並不建議使用Estrogen當作骨質疏鬆第一線用藥。

原文：Estrogen treatment, with or without progesterone, has direct effects on osteocytes, osteoclasts, and osteoblasts, leading to inhibition of bone resorption and maintenance of bone formation. In the WHI trials, estrogen therapy significantly reduced the incidence of new vertebral, nonvertebral, and hip fractures. Both low-dose conjugated estrogens and ultra-low-dose estradiol, which are often used in the short term for postmenopausal symptoms, increase BMD, but their antifracture efficacy has not been established. Concerns about nonskeletal risks associated with estrogen use (e.g., breast cancer and coronary, cerebrovascular, and thrombotic events) have led to recommendations against using estrogen as a first-line therapy for osteoporosis. (NEJM 2016;374:254-62)

▲ 圖片來源： 2017 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引

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其他FDA Approved 的骨質疏鬆藥物如下表：(資料來源： N Engl J Med 2016;374:254-62. )

其中Calcitonin在歐洲已不再被使用在骨質疏鬆症上，而Tibolone (has estrogenic action)在歐洲則被approved用於停經後骨質疏鬆 (但2008年於NEJM發表的LIFT Trial研究結果顯示雖然tibolone可以降低 fracture and breast cancer and possibly colon cancer 但會提高發生中風的風險 95% CI = 2.19 (1.14 to 4.23) 故不建議使用 )

Bisphosphonates (generic) and denosumab reduce the risk of hip, nonvertebral, and vertebral fractures; bisphosphonates are commonly used as firstline treatment in women who do not have contraindications. Teriparatide reduces the risk of nonvertebral and vertebral fractures.

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