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本篇介紹各種眼部常見疾病與常見治療藥物，並附上藥學眼部相關國考試題供藥學生參考。藥師國考眼部最常考的為青光眼用藥與自律神經對瞳孔的調節兩大部分。

本篇主題包括眼部解剖構造、瞳孔調節機制、水晶體調節機制、眼壓調節機制與青光眼、結膜炎、白內障，最後附上參考書籍與資料。

一、眼部解剖構造

眼球最外而內依序為角膜(Cornea) → 前眼房(Anterior chamber) → 虹彩(Iris) → 瞳孔(Pupil) → 水晶體(Lens)。瞳孔由虹彩(Iris)的環狀肌與輻射肌調控；水晶體則是由睫狀肌(Cilary muscle)拉動懸韌帶(Suspencory ligament of lens)來調控。

二、瞳孔調節機制

瞳孔主要調節光線進入眼球的量，而肌肉收縮時肌肉纖維長度會縮短，看近物或強光之下，藉由副交感神經刺激環狀肌上M₃ Receptor，讓環狀肌收縮，使得瞳孔縮小⁷。

相對的，看遠物或是在較暗的環境下，交感神經刺激輻射肌上的α₁ Receptor讓輻射肌收縮，瞳孔擴張⁸。

 藥物 

散瞳(Mydriasis)：α₁ agonist或 Muscarinic antagonist

-Phenylephrine

-Ephedrine

-Atropine (散瞳&睫狀肌麻痺)

-Homatropine (半合成的atropine)

-Tropicamide

縮瞳(Miosis)：Muscarinic agonist
-Pilocarpine (Isopto Carpine Sterile Ophthalmic Preparation 2%)
-Physostigmine
-Isoflurophate

*其他影響瞳孔藥物：
Opioid類藥物(Ex. Morphine, Oxycodone, Heroin)造成縮瞳，針狀瞳孔(Pinpoint pupils)。例外Meperidine有抗膽鹼作用反而可能造成瞳孔擴張。

 國考題 
108-1( C ) 27.下列關於自主神經之敘述，何者錯誤？ (A)活化眼睛虹膜輻射狀肌alpha受體，產生散瞳 (B)活化眼睛虹膜環狀肌毒蕈鹼受體，產生縮瞳 (C)活化眼睛睫狀上皮細胞beta受體，減少眼房液產生，減少眼內壓 (D)活化眼睛alpha2受體，減少眼房液生成，減少眼內壓

三、水晶體調節機制

水晶體的調控由睫狀體(Ciliary body)拉動懸韌帶(Suspensory ligament of lens)控制，而交感/副交感神經都與睫狀體有關。睫狀肌上皮(Ciliary epithelium)的β₂ Receptor接收交感神經訊息，使睫狀體放鬆牽動懸韌帶往外拉進而讓水晶體變扁平；睫狀肌(Ciliary muscle)上的M₃ Receptor則接收副交感神經訊息，使睫狀體收縮懸韌帶鬆弛，晶體變圓凸。

 藥物 
水晶體疲勞改善給Choline esterase inhibitor，增加副交感刺激，收縮睫狀肌、放鬆晶體。Neostigmine可以作用在神經肌肉接合部位，改善眼球症狀，減少疲勞。
-Neostigmine (O.N.S.D. 0.01%)
-Physostigmine
機轉：藉由抑制膽鹼脂酶增加乙烯膽鹼量，刺激睫狀肌上膽鹼接受器使睫狀肌收縮、懸韌帶放鬆，進而讓水晶體放鬆。

四、眼壓調節與青光眼(Glaucoma)

眼壓(Intraocular pressure, IOP)即眼睛房室內的壓力，來自於眼房內的液體，眼房則分為前房與後房。

睫狀體(Ciliary body)上皮細胞表面有離子通道會分泌一些離子進入眼睛內部，造成滲透壓導致水引入眼房中形成房水，房水會先到後房再穿過瞳孔到達前房，藉由兩種路徑排除(見下圖)。

第一種路徑是從眼前房經眼前房小樑組織(trabecular meshwork)到Canal of schlemm排出；

第二種路徑(Uveoscleral drainage route)是從眼前房流回穿越睫狀體與鞏膜排除(PGF2α藥物的主藥機轉)。

當房液分泌與排除不平衡時就會讓眼壓產生變化，分泌速率大於排除速率使得眼壓上升，導致視神經血液循環不良、視神經萎縮，造成青光眼。簡單來說，青光眼即視神經萎縮造成周邊視野缺損與視力不良，由於視神經死亡目前是不可逆的，故嚴重可能導致失明的疾病。

青光眼區分為Open-angle glaucoma及Angle-closure glaucoma兩種，兩種glaucoma可以在進一步區分成Primary及Secondary。Secondary的致病因素可能是trauma, certain medications (Ex. corticosteroids), inflammation, tumor, pigment dispersion(色素擴散症候群), pseudo-exfoliation(假性脫屑症候群)。

Primary Open-angle glaucoma病患房水排除過程受到阻力無法順利從小樑組織路徑排除，導致房水滯留眼壓升高。而Primary Angle-closure glaucoma則是眼睛結構異常，虹膜(Iris)擋住了房水排除的路徑造成眼壓上升。

兩種glucoma比例約1:1，但西方國家較多患者因Open-angle glucoma失明；相反的，東方國家較多患者因Angle-closure glaucoma失明。

• Open-angle glaucoma特點為有視神經損傷(Glaucomatous optic nerve damage) ± 眼壓上升(Elevated IOP) ± 視野受損(Visual field damage)
• Angle-closure glaucoma則不一定有視神經損傷 ( ± Glaucomatous optic nerve damage ± Elevated IOP ± Visual field damage)

青光眼治療有三種方式：

1. Pharmacologic therapy
2. Laser therapy
3. Surgery (確診時已有嚴重視野喪失才會以手術當作一線治療)

青光眼的治療目標在降低眼壓(與原本眼壓相比下降25%-30%)，避免視神經不可逆的受損。降低眼壓的方法有兩種：
1、    抑制眼房前液生成 (Decrease aqueous production)：Alpha adrenergic agonists, Beta blockers, Carbonic anhydrase inhibitors
2、    促進眼房前液排除 (Increase aqueous outflow)：Muscarinic agonists, Prostaglandins

 藥物 

抑制眼房前液生成的藥物有β-blockers、α2-agonists、CA-inhibitors。
β-blockers抑制眼房前液生成9，但要留意其副作用，若是COPD或者氣喘病人要小心可能造成支氣管收縮。
碳酸酐酶是一種存在體內多種組織(包含眼睛)的酵素，會催化二氧化碳水合作用及碳酸脫水作用。抑制眼睛碳酸酐酶可以減緩重碳酸根離子生成，使鈉及體液傳輸減少，降低房液分泌，故CA-inhibitor也會被用來治療青光眼。
抑制眼房前液生成藥物(β-blockers、α2-agonists、CA-inhibitors)：
    -Timolol
    -Carteolol
    -Brimonidine
    -Acetazolamide
    -Drozolamide
    -Brinzolamide

副交感讓睫狀肌收縮，使得Canal of schlemm變通暢，幫助眼房前液排出。副交感也會使環狀肌收縮進而牽張虹膜，若虹膜與角膜有沾黏或較狹窄，牽張的過程也可以幫助眼房前液排出，降低眼壓。
而PGF2α類藥物可以讓眼房前液從前房流回穿越睫狀體與鞏膜排除。

促眼房前液排除藥物(Muscarinic agonists、PGF2α)：

    -Pilocarpine (急性)

    -Carbachol

    -Latanoprost (Xalatan 0.005%) (副作用較能耐受)

    -Travoprost (IZBA Eye Drops 0.003%) (效果次於Bimatoprost)

    -Tafluprost

    -Bimatoprost (Lumigan 0.03%) (目前降壓最強青光眼單方用藥)

    -Unoprostone

[Muscarinic agonists]

• 禁忌：葡萄膜炎、Secondary glaucoma
• 副作用：頭痛、頭暈、視力模糊、心跳變慢或不規則、唾液分泌、發汗
• 急性心衰竭、支氣管氣喘病患謹慎使用

[Prostaglandins]

• 禁忌：黃斑部病變、黃斑部水腫、發炎
• 副作用：睫毛增生、虹膜及眼瞼顏色加深、眼睛周圍皮膚黯淡

✅目前一線治療藥物為Prostaglandins類藥物，因為能夠較有效降低眼壓並具有較佳的耐受性。

 國考題 
108-1( D ) 26.下列有關腎上腺受體拮抗劑之敘述，何者錯誤？ (A)propranolol可減少偏頭痛的頻率與程度 (B)carvedilol可以緩解慢性心衰竭病患致死率 (C)metoprolol可延長心肌梗塞病患存活率 (D)isoproterenol可以緩解青光眼

108-1( C ) 27.下列關於自主神經之敘述，何者錯誤？ (A)活化眼睛虹膜輻射狀肌alpha受體，產生散瞳 (B)活化眼睛虹膜環狀肌毒蕈鹼受體，產生縮瞳 (C)活化眼睛睫狀上皮細胞beta受體，減少眼房液產生，減少眼內壓 (D)活化眼睛alpha2受體，減少眼房液生成，減少眼內壓

107-2( C ) 18.下列何者是治療高山症併發的急性青光眼之首選藥物？ (A)Amiloride (B)Ethacrynic acid (C)Acetazolamide (D)Metolazone

107-1( C ) 20.下列何者不是碳酸酐酶（carbonic anhydrase）抑制劑之臨床適應症？ (A)急性高山症（acute mountain sickness） (B)青光眼（glaucoma） (C)代謝性酸中毒（metabolic acidosis） (D)尿液鹼化（urinary alkalinization）

105-2( B ) 38.下列那一種治療帕金森氏症的藥物不適合用於同時具有前列腺肥大或開放性青光眼的帕金森氏症患者？ (A)Bromocriptine (B)Benztropine (C)Selegiline (D)Levodopa

105-1( D ) 26.下列何者不是antimuscarinic drug的治療用途？ (A)緩解膀胱痙攣 (B)消化道潰瘍 (C)帕金森氏症（parkinsonism） (D)青光眼

105-1( B ) 38.下列那一種治療帕金森氏症的藥物不適合用於同時具有前列腺肥大或開放性青光眼的帕金森氏症患者？ (A)Bromocriptine (B)Benztropine (C)Selegiline (D)Levodopa

五、結膜炎

結膜炎可區分成感染性結膜炎與非感染性結膜炎，而感染性結膜炎又可分為細菌感染與病毒感染；非感染性結膜炎則可分成過敏性結膜炎與非特異性結膜炎。
感染性結膜炎在各年齡層都可能發生，但較常見於小孩。細菌感染的結膜炎一般治療是給予抗生素眼藥水或眼藥膏，在Cochrane Library中有回顧性研究在感染前期與後期分別投予抗生素與安慰劑，對結膜炎的改善程度比較。比較結果不論前期或中後期給予抗生素治療都是能夠改善細菌性結膜炎的。
細菌性結膜炎常感染的菌種是：
1、Haemophilus influenza (嗜血桿菌G(-))
2、Streptococcus pneumoniae (肺炎鏈球菌G(+))
3、Staphylococcus aureus (金黃色葡萄球菌G(+))

常用的抗生素眼藥有以下幾種：

病毒感染的結膜炎常與上呼吸道感染有關，主要病原體為adenovirus(腺病毒)與Enterovirus(腸病毒)，具有高傳染性。病毒性結膜炎通常幾周後會自行痊癒，故較常給予輔助性的眼藥水舒緩症狀，例如人工淚液來舒緩症狀。
若是Herpes zoster virus(帶狀皰疹病毒)感染可能考慮給予抗病毒藥物Acyclovir、 Famciclovir、Valacyclovir ；Herpes simplex virus(單純皰疹病毒)可能給予Acyclovir、Valacyclovir。

過敏性結膜炎由病程長短可以分為季節性過敏性結膜炎(Seasonal allergic conjunctivitis)、常年性過敏性結膜炎(Perennial allergic conjunctivitis)、異位性角膜結膜炎(Atopic keratoconjunctivitis)、春季性角膜結膜炎(Vernal keratoconjunctivitis)、巨乳突結膜炎(Giant papillary conjunctivitis)幾種，其中季節性與常年性最為常見。急性的結膜炎可能是食物過敏、塵螨、寵物毛髮等等所引起，而慢性可能是因為藥物所引起，季節性結膜炎則是氣候轉變期間容易發生。

常用藥物種類有抗組織胺、血管收縮劑、肥大細胞穩定劑、類固醇*、非類固醇消炎藥物、人工淚液等等。

常見的相關製劑與成分請見下表：

 藥物 

常見的用於白內障眼藥水：
柯寧優尼點眼懸液 - Pirenoxine
藥理機轉
根據Quinoid學說，老人性白內障成因是由於tryptophan代謝障礙，產生Quinone而引起水體蛋白質變性。而Pirenoxine對水晶體的水溶性蛋白有更強的親和力，競爭拮抗Quinone和水晶體蛋白結合，防止蛋白質變性。(資料來源：柯寧優尼點眼懸液仿單)

白內障手術前後用到藥物可能依照醫師習慣與患者狀況不同而有所異動。
常見用於手術前藥物：
眼用製劑
Lanyung (Diclofenac) 
Cravit (Levofloxacin)
Chloramphenicol
口服藥
Acetozolamide (降眼壓)
Fludiazepam (術前鎮靜)

常見用於手術後藥物：
口服藥
Cephalexin
Iwell (胃藥)
Acetminophen
眼用製劑
Prednisolone
Chloramphenicol
Gentamycin

要特別留意的是眼藥的使用順序，以水溶性澄清(pure)眼藥水的先點，然後懸浮(suspension)眼藥水，接著是眼用凝膠(gel)，最後是眼藥膏(ointment)。由澄清到混濁，水性到油性，每種之間要間格5-10分鐘。

*其他處方*

• 眼睛手術後開atropine防瞳孔沾黏 (1% QID；0.5% BID)
• 雷射後開betamethasone抗發炎 (Betame Eye Drops 0.1%)

二階國考眼睛相關試題連結： 眼睛調節與常用藥物 - 臨床藥學＆藥物治療學國考試題 

七、參考資料

1、    The First Quinolone Designed for Ocular Infections — Besifloxacin. THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY Vol.27 No.3 Sep. 30 2011
2、    Conjunctivitis (pink eye) - symptoms and treatment. January, 2018. Accessed June 8, 2018.
3、    Patient (Pro). “Infective conjunctivitis.” February 24, 2017. Accessed June 8, 2018. 
4、    Centers for Disease Control and Prevention. “Conjunctivitis (Pink Eye): Treatment.” October 2, 2017. Accessed June 10, 2018.
5、    Journal of the American Medical Association. “Conjunctivitis: A Systematic Review of Diagnosis and Treatment.” June 9, 2014. Accessed June 8, 2018.
6、    Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e - Disorders of the Eye > Cataract
7、    Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13e - Effects of Pharmacological Agents on the Pupil
8、    The Big Picture: Gross Anatomy, 2e - ORBITAL SYMPATHETICS
9、    Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13e - Ciliary Body

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