[藥學筆記]低血鈉治療導致滲透壓去髓鞘症候群(ODS) @ 少年維特藥師生活

低血鈉治療導致滲透壓去髓鞘症候群

Treatment of hyponatremia causing Osmotic demyelination syndrome

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簡介

滲透性去髓鞘症候群(Osmotic demyelination syndrome，以下簡稱ODS)是一種不可逆臨床上的急症，可能導致腦部受損影響正常生理功能。

過去會將這種症狀區分成兩種類型：

Central pontine myelinolysis (Pontine region were defect)
Extrapontine myelinolysis

不過因為發現這種現象也會發生在腦部的其他區域，故現在統稱為Osmotic demyelination syndrome。

典型的ODS通常是橋腦中央髓鞘溶解進而影響橋腦小腦中間相連的纖維 (transverse pontocerebellar fibres) 以及 rostrocaudal tracts，有高達53%的人還會有Extrapontine sites而研究顯示以小腦 (cerebellum) 33-55%比率最高，再來是34%丘腦 (Thalami) 以及紋狀體 (striatum)，另外ODS也較容易發生在灰質白質交錯的地方<2>。

ODS常見族群為低血鈉(Hyponatremia)病人，其他風險族群有Alcoholics、Malnourished、Hypokalemia等等。

但並不是低血鈉本身造成ODS，實際上常見ODS原因是給予低血鈉病人過於快速的Na+補充，當血漿濃度增加導致血液中滲透壓上升，大量液體從組織內流出造成磷脂質的破壞，其中又以oligodendrocytes及 astrocytes (星形膠質細胞) 最容易受到損傷，誘發凋亡與萎縮，導致腦部demyelination(脫髓鞘化)，不同部位的壞死會對病人造成不同症狀，例如若是Pons(橋腦)受到損傷可能導致病人言語與吞嚥出現問題。

鈉離子濃度

正常血液中Na+濃度應該介於135-145mmol/L之間，當病人血鈉濃度低於120mmol/L，就是ODS高風險族群。

慢性低血鈉病人腦部會因為組織滲透壓較高導致水分進入BBB造成腦水腫，面臨這樣的情況大腦會藉由自我調節機制去remove water，但這需要大約兩天的時間慢慢調節<3>。當我們給予病人過於快速的Na+補充，導致血鈉濃度快速上升伴隨血液滲透壓升高，大腦液體快速流出導致loss of organic osmolytes ( such as myoinositol, glutamate, and glutamine )，進而造成Osmotic demyelination。腦部組織水分快速流失誘發鈉離子與磷離子的快速流入造成組織內陽離子濃度增加，這些變化會造成protein aggregation、DNA fragmentation 誘導細胞死亡。

治療

所以治療低血鈉要特別注意，每天調整血鈉的濃度不能超過8mmol/day (根據UpToDate建議)，另外toxicity is about daily not hourly，所以不論如何要特別留意24小時給予的劑量！

必須先判斷病人是屬於急性低血鈉(48hr以內)還是慢性低血鈉(大於48hr)
急性低血鈉病人通常會用3%生理食鹽水(一般常見的是0.9%)，可以先以3-4mmol/L的速率矯正，只要濃度上升不超過8mmol/day，短時間給予高劑量是被允許的，通常4-6mmol/L的血鈉濃度增加足以改善嚴重急性低血鈉。
慢性低血鈉病人由於腦部已經開始進行adaption，故給予緩慢補充的Na+比急性低血鈉更為重要，一樣以每天上升幅度不超過8mmol為準則進行補充，目標是提升血鈉濃度到130mmol/L。
對於校正速率過快的病人可以給予Desmopressin，常用起始劑量是2mcg IV or SC TID或QID。